Vit.B12: niet alle cobalamine vormen zijn gelijk.


Vitamine B12 wordt ook wel cobalamine genoemd het bevat namelijk het metaal kobalt. Vit.B12 is een verzamelnaam voor een groep van kobalt bevattende verbindingen bekend als corrinoids. De belangrijkste cobalamine derivaten zijn cyano-cobalamine, hydroxocobalamine en de twee co-enzym vormen methyl-cobalamine en adenosyl-cobalamine.


Hier de "story of my life" in een zoektocht naar de optimale cobalamine behandeling.


woensdag 22 februari 2012

Sarcoïdose met co-existentie Vit.B12 deficiëntie


Sarcoïdose met co-existentie Vit.B12 deficiëntie
22 februari – 2012

De prevalentie van een B12 deficiëntie bij patiënten met de ziekte van Crohn is uitvoerig beschreven in de literatuur. De ziekte van Crohn is een granulomateuze ziekte en wordt ook wel Sarcoïdose van de darm genoemd. (1,2)

De systematische inflammatie processen bij de ziekte van Crohn vindt o.a. plaats in de dunne darm het deel van de darm waar B12 wordt geabsorbeerd. Door beschadigingen in het laatste deel van de dunne darm kan een verminderde B12 opname plaats vinden of afhankelijk door lengte van verwijdering laatste deel dunne darm bij Crohn patiënten.

Minder bekend is een co-existentie van B12 deficiëntie bij Sarcoïdose met geïsoleerde betrokkenheid van de maag en bijbehorende B12 en ijzer gebrek, leucopenie en neutropenie.


Department of Internal Medicine, Department of Pathology, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, New York, 13210 United States

Abstract:
Sarcoïdose is een systemische granulomatoze ziekte van onbekende oorsprong. Betrokkenheid van het maag-/darmstelsel bij sarcoïdose is zeldzaam, evenals hematologische uitingen.
We rapporteren een ongewone casus van sarcoïdose met geïsoleerde betrokkenheid van de maag en bijbehorende B12 en ijzergebrek, leucopenie, en erge neutropenie.
De diagnose van maag-/darmstelsel sarcoïdose is moeilijk en andere oorzaken van maag-/darmstelsel granulomen moeten uitgesloten worden.
Patiënten kunnen ongewone verschijnselen hebben bij B12 gebrek en men moet zich bewust zijn van deze mogelijkheid. Zorgvuldige nazorg en regelmatige re-evaluatie van de patiënt kan een gezonde aanpak zijn in soortgelijke gevallen met ongewone verschijnselen.








Introductie:
Sarcoïdose is een systemische granulomatoze ziekte van onbekende oorsprong, met meestal longafwijkingen. Het komt zelden voor dat er een geïsoleerde ziekte van de holle organen, buiten de longen (minder dan 10% van de patiënten), wordt gevonden. Sarcoïdose in de maag, speciaal met betrokkenheid van het anthrum, komt bij ongeveer 10% van de patiënten met een systemische ziekte voor. MD (maag-/darmkanaal) sarcoidose komt meestal subklinisch (= onzichtbaar, geen duidelijke verschijnselen) voor, met aanwezigheid van klinische verschijnselen in ongeveer 0,1 tot 0,9% van de patiënten met deze ziekte.
Casus:
Een 58-jarige Afrikaans-Amerikaanse man met geen betekenisvolle ziektevoorgeschiedenis werd verwezen naar onze kliniek voor onderzoek naar leukopenie en ernstige neutropenie, gevonden tijdens routine bloedonderzoek bij zijn huisarts.



Hij klaagde over algehele moeheid, snel vol gevoel in de maag krijgen en gewichtsverlies van 10 kg, zonder duidelijke oorzaak, in een periode van een half jaar. Lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Zijn wit bloedbeeld was 2200/l met een absoluut neutrophil aantal van 670 cellen/microliter, Hb was 14,1 g/dl en hematocriet was 42,3%, met een MCV van 84 fl en de trombocyten 175,000/l. De differentiatie was niet afwijkend behalve voor een zeldzame elliptocyt en 1+ poikilocytose. De screening bij ons omvatte ook B12 en folate levels, ijzer onderzoek, reumatologie onderzoek (+ ANA en reumafactor), virale en auto-immuun hepatitis, eiwit electroferese en urine eiwit electroferese om multiple myelomen uit te kunnen sluiten.


 

Vitamine B12 was 172 pg/ml (normaal 211-946) en een ferritine waarde van 14 ng/ml (normaal 30-400 ng/ml). Anti-parietal antilichamen waren negatief. Zijn waarden herstelden niet met orale B12 en ijzer toediening. Beenmergbiopsie liet een normocellulair beenmerg zien met 1.2% blasten, normaal beenmerg: erythorid ratio en normale megakarocyten. Beenmergaanmaak zag er ordelijk en volledig uit. Er waren geen aanwijzingen voor granulomen.

Verder onderzoek omvatte een CT van de buik wat een diffuse verdikking van de wand van de maag anthrum liet zien en veel vergrootte mesenteriale lymfklieren. De milt was niet vergroot. Een scopie van de maag liet een ontsteking van de maag zien en een geïsoleerde poliep in de maag. Een biopsie van het anthrum van de maag en een maagpoliep liet een ernstige acute en chronische ontsteking zien met niet-necrotiserende granulomen (fig. 1). Er was geen bewijs voor Helicobacter Pylorie, zuurvaste bacil of schimmel.





Een CT van de thorax gaf geen aanwijzingen voor sarcoïdose in de longen. Longfunctietest liet een normaal longvolume zien en ‘flow’ en een normale diffusiecapacitiet. ACE-niveau was verhoogd tot 95. Aanvankelijke aanvulling van B12 en ijzer via tabletten verbeterde niet het aantal witte bloedlichaampjes, Vit B12 of ferritine gehalte maar na het starten met prednisolon tabletten voor de behandeling van de maag sarcoïdose, samen met suppletie van ijzer en B12, nam hij weer toe in gewicht met een verbetering van zijn conditie. Herhaaldelijk bloedonderzoek liet een aantal witte bloedlichaampjes zien van 4300/l met een absoluut neutrophil aantal van 2460 cellen/microl binnen 2 weken na het starten van de behandeling. Vit B12 was 787 pg/ml, ferritine was 188 ng/ml en ACE was 24.

Discussie:

Deze casus is een voorbeeld van zeldzame uitingen van sarcoïdose dat een grote diagnostische uitdaging teweeg bracht. Sarcoïdose, een ziekte van onbekende oorsprong die gekarakteriseerd wordt door niet …. granulomen, kan verschillende symptomen bewerkstelligen afhankelijk van de belangrijkste aangedane plekken. GI sarcoïdose is bijzonder zeldzaam, en het is zelfs nog zeldzamer om er klachten van te hebben. In feite is het % voorkomen van GI sarcoïdose onbekend omdat de meeste patiënten geen klachten hebben en de sarcoïdose pas bij obductie wordt gevonden.

Verschillende autopsiestudies vonden geen betrokkenheid van het GI-systeem terwijl anderen rapporteerden over darm en maagziekte in 3,4% en 2,5% respectievelijk. Verschillende hematologische afwijkingen die beschreven worden bij sarcoïdose zijn: bloedarmoede (hemolytisch en niet-hemolytisch)leucopenie (laag aantal witte bloedlich.), monocytose, eosinophilie, en trombocytopenie (laag gehalte trombocyten/bloedplaatjes), hoewel, de meest voorkomende hematologisch afwijking lymfopenie is.



Sarcoïdose patiënten, groepsgewijs, hebben een lager gemiddeld lymfocytengehalte dan andere patiënten, vooral degene met actieve ziekte. Hematologische afwijkingen bij sarcoïdose doen zich onafhankelijk voor, en zijn waarschijnlijk niet vaker in samenhang met een vergrote milt. Er zijn weinig gegevens over de mate waarin het beenmerg betrokken is bij sarcoïdose. Sommige klinische en autopsie rapporten beschreven non-caseating granulomen in het beenmerg bij 20-30% van de sarcoïdose patiënten.

Het voorkomen van beenmerg betrokkenheid is hoger bij patiënten die afwijkingen hebben in hun hematologische parameters.

Klinische presentatie van maag sarcoïdose hangt af van de intensiteit van de granulomateuze ontsteking en anatomische locatie van de betrokkenheid van de maag. Als er klachten zijn tgv maag sarcoïdose, dan komt dat meestal door de infiltratie van het orgaan door granulomen of als een resultaat van mechanische compressie door vergrote lymfklieren. Maag sarcoïdose doet zich meestal voor als een maagzweer of diffuse infiltratie van het maagslijmvlies met granulomen wat een secundaire fibrose veroorzaakt en luminale vernauwing. Een maagpoliep is een zeldzame, in vroege fase en atypische verschijning van diffuse  maag sarcoïdose. Enkelvoudige en meervoudige maagpoliep laesies werden in de literatuur vermeld. Maag sarcoïdose manifesteert zich als post …. Pijn in de bovenbuik/maag, misselijkheid, braken, gewichtsverlies en bloeding vanuit het bovenste gedeelte van het maag-/darmkanaal. Compressie door gezwollen lymfklieren die buiten het maag-/darmstelsel liggen kan over het gehele maag-darmkanaal plaats vinden.

Bij sommige patiënten veroorzaakt het een slechte opname van voedsel (malabsorptie), en een megaloblastische bloedarmoede door slechte opname van B12 is beschreven. Dit werd uitgelegd door een terminale ziekte aan de dunne darm bij 1 patiënt en achlorhydria in een andere, en in een 3e patiënt door achlorhydria veroorzaakt door de maag sarcoïdose.




Teichman et al rapporteerde een casus van geïsoleerde maag sarcoïdose die gecompliceerd werd door een pernicieuze bloedarmoede . Een andere mogelijke oorzaak voor cytopenie in sarcoïdose kan zijn dat de granulomen direct het beenmerg aantasten. Hoewel, er is geen verband tussen de aan-/of afwezigheid van cytopenie en beenmerg granulomen. Plaatselijke ontsteking kan leiden tot afzondering van cellen, met name lymfocyten, dit is meest waarschijnlijk de verklaring voor lymfopenie bij deze ziekte. Meer nog, een vergrote milt kan afzondering/afscheiding van meerdere cellen veroorzaken.

Hoewel het vaak in de CT-verslagen wordt genoemd, heeft een vergrote milt weinig directe klinische gevolgen. Tenslotte, kan sarcoïdose immunologische, antilichaamgemedieerde vernietiging van bepaalde bloedcomponenten veroorzaken, vooral bloedplaatjes. Bloedarmoede, meestal mild, wordt gezien bij veel sarcoïdose patiënten en komt waarschijnlijk door het effect van chronische ontsteking in het beenmerg, zoals gezien wordt in de klassieke “bloedarmoede van een chronische ziekte”.





De diagnose van sarcoïdose is meestal gebaseerd op een bijbehorende ziektegeschiedenis, aanwezigheid van granulomen in tenminste 2 verschillende organen, negatieve kleuren en kweken voor zuurvaste bacillen, afwezigheid van blootstelling aan gif in de werk-of thuissituatie, en een afwezigheid van mogelijke oorzaken door medicijngebruik. ACE-spiegels zijn verhoogd bij 60% van de patiënten en hebben aangetoond samen te gaan met de mate van activiteit van de ziekte. Ook al zijn er geen gegevens beschikbaar van klinische trials/onderzoeken, een behandeling met corticosteroïden lijkt het meest succesvol te zijn voor GI sarcoïdose. Het besluit om GI sarcoïdose te behandelen hangt af van de activiteit en omvang van de ziekte.

De algehele prognose is goed. Behandeling met corticosteroïden geeft een zeer goede klinische reactie in ongeveer 66% van de patiënten met systemische GI sarcoïdose. Een startdosis van prednison van 20-40 mg dag kan langzaam afgebouwd worden. Hoewel de duur van de behandeling afhangt van het klinische herstel, een snelle verlaging van de prednisolon kan terugkeer van de klachten veroorzaken. De ziekte wordt klinisch vervolgd, radiografisch en door het serum ACE-spiegels. Methotrexaat, chloorambucil, azathioprine, infliximab en cyslosporine zijn alternatieve middelen die gebruikt kunnen worden in hardnekkige gevallen, maar het starten met deze middelen kan een uitdaging zijn bij de aanwezigheid van neutropenie.




Conclusie:

Onze casus onderstreept een ongewone verschijning van geïsoleerde betrokkenheid van de maag en bijbehorende B12 en ijzer gebrek, leucopenie en ernstige neutropenie. We geloven niet dat een voedingstekort bijgedragen heeft aan de ernstige neutropenie omdat er geen andere hematologische verschijnselen van B12 of ijzergebrek zoals bloedarmoede of megaloblastiche veranderingen in het beenmerg. Verlengde achlorhydria, waarvan het mechanisme bij sarcoïdose onduidelijk is, kan slechte opname van B12 en ijzer veroorzaken. B12 tekort kon verder verklaard worden door een verzwakte productie van de intrinsieke factor.

Ernstige neutropenie bij maag sarcoïdose wordt zelden beschreven en wij geloven dat het mechanisme van ernstige neutropenie in onze casus veroorzaakt werd door het immuunsysteem dat netjes reageerde op de behandeling met corticosteroïden. Het is ook belangrijk om ijzer en B12 aan te vullen naast de behandeling voor sarcoïdose om toekomstige hematologische verschijnselen te voorkomen.

Geïsoleerde maag/GI sarcoïdose is een uitdagende diagnose om te maken. In soortelijke gevallen moeten artsen voorzichtig zijn in het maken van een diagnose van GI sarcoïdose alvorens andere alternatieve diagnoses uit te schakelen. Zorgvuldige nazorg en frequente follow-up van de patiënt is verstandig in deze moeilijke gevallen.

Atypical sarcoidosis masquerading as neutropenia (3)

P. Chaudhary, S. Gopaluni, S. Sanyal, C. Shah

Met dank aan Arie (4) voor de vertaling van het artikel.

(1) De diagnose van sarcoïdose
(2) Sarcoïdose: Ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling
(3) Atypical sarcoidosis masquerading as neutropenia
Blog van Arie over Sarcoïdose:
(4)  De ziekte met een naam maar zonder gezicht
Diesel

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen